Cancer colorectal : causes, symptômes, traitements

Le cancer colorectal correspond au développement d’une tumeur maligne à partir de l’une des tuniques de la paroi colique ou rectale, le plus souvent la muqueuse. Il s’étend de la valvule iléo-cæcale jusqu’à la ligne pectinée. Les tumeurs du canal anal sont exclues de cette définition.

Dans environ 80 % des cas, le cancer colorectal se développe à partir de lésions précancéreuses, principalement le polype adénomateux.

Il constitue un problème majeur de santé publique, étant la deuxième cause de décès par cancer en France. Il s’agit du troisième cancer le plus fréquent chez l’homme, après ceux de la prostate et du poumon, et du deuxième chez la femme, après le cancer du sein.

Les circonstances de découverte sont variées, et les complications restent fréquemment révélatrices.

En France, plus de 90 essais cliniques sont actuellement en cours. Parmi eux, on peut citer :

• [KANDLELIT-012] : étude clinique évaluant le MK-1084 associé à une thérapie ciblée et à une chimiothérapie chez des patients atteints d’un cancer colorectal.
• [MOUNTAINEER-03] : étude comparant le tucatinib associé au trastuzumab et au mFOLFOX6 au traitement standard dans le cancer colorectal métastatique HER2+ en première intention.
• [OSCAR OXALIPLATINE] : étude évaluant l’oxaliplatine en administration systémique ou en chimiothérapie intra-artérielle hépatique, associée au LV5FU2 et à une thérapie ciblée, dans le traitement de première intention du cancer colorectal métastatique limité au foie.

1. Épidémiologie

En chiffres on distingue :

2. Facteurs de risque

a. Endogènes : non modifiables

• Sexe : légère prédominance masculine.
• Âge : après 50 ans.
• Présence de polypes adénomateux.

b. Héréditaires

• Antécédents personnels et familiaux de cancer colorectal (parents du 1^er degré).
• La Polypose Recto-colique Familiale.
• Syndrome de Lynch.

c. Environnementaux : modifiables

• Obésité.
• Alimentation riche en graisses, en viande, charcuteries et pauvre en fibres végétales.
• Intoxication alcoolo-tabagique.
• Sédentarité.

3. Dépistage et prévention

On distingue deux types de prévention :

a. Prévention primaire : pour la population générale sans signe clinique

• Lutter contre l’obésité.
• Encourager l’activité physique.
• Lutter contre le stress.
• Lutter contre l’intoxication alcoolo-tabagique
• Favoriser l’alimentation riche en fibres et baisser la consommation de viande rouge et de charcuteries
• Favoriser l’apport en : vitamines (A,C,D,E), Calcium, et antioxydants sous contrôle médical.

b. Prévention secondaire : par le test de dépistage

• Gratuit
• Test immunologique par kits de dépistage (pharmaciens, disponible à la commande en ligne avec possibilité d’envoi à domicile)
• Chez les femmes et les hommes âgés de 50 à 74 ans tous les 2 ans
• Taux de participation 29.6% 2023-2024 (34.6% 2020-2021).

4. Diagnostic positif

Le diagnostic du cancer colorectal repose sur:

• Anamnèse : à la recherche de facteurs de risque et les circonstances de découverte.
• Examen clinique.
• Examens paracliniques.

a. Circonstances de découverte

1. Troubles du transit : constipation, diarrhée ou d’alternance diarrhée-constipation.

2. Hémorragies digestives : sang rouge, parfois noirâtres, peu abondantes mais répétées.

3. Douleurs abdominales : vagues, mal localisées :

• Syndrome de Koenig.
• Tout symptôme rectal : épreintes, ténesme, faux besoins…

4. Les complications évolutives : peuvent être révélatrices :

• Occlusion: arrêt des matières et des gaz, ballonnement et vomissements tardifs, avec risque de perforation et péritonite très grave.
• Fistule recto-vaginale.
• Fistule vésico-rectale avec fécalurie et pneumaturie.
• Des manifestations hépato-biliaires témoins de métastases : hépatomégalie, ictère.
• Dyspnée et épanchement pleural à l’occasion d’une métastase pulmonaire.

5. Autres

• Découverte sporadique lors d’un examen systématique (TR) ou lors de la surveillance d’un patient à risque.
• Manifestations générales d’installation brutale : asthénie, d’anorexie, d’amaigrissement, de fièvre..

b. Examen clinique 

L’examen physique est souvent normal, il englobe :

• Evaluation de l’état général et nutritionnel (taille, poids, amaigrissement).
• Examen de l’abdomen.
• Palpation des aires ganglionnaires.
• Palpation de l’abdomen : souvent ballonnement discret ou une sensibilité en cadre.
• Toucher rectal: doit être combiné à une palpation abdominale avec un toucher vaginal chez la femme (TV) et un toucher bidigital pour apprécier la cloison recto vaginale, permet de retrouver une des lésions suspectes : indolence, induration, saignement au contact: Cratère ulcéré, Tumeur bourgeonnante friable….

c. Examens paracliniques

Après une préparation colique adéquate, la réalisation d’une coloscopie totale avec biopsies des lésions suspectes est un examen indispensable pour le diagnostic positif du cancer colorectal.

Elle permet de :

• Visualiser la tumeur et apprécie ses caractères.
• Préciser son siège exact.
• Apprécier le caractère circonférentiel ou non, sténosante ou non.
• Confirmer la nature par des biopsies.
• Explorer le reste du cadre colique à la recherche d’une lésion associée.

Macroscopie :

Il s’agit le plus souvent d’une forme ulcéro-infiltrante.

L’aspect varie selon le siège de la tumeur :

• Bourgeonnante et peu ulcérée au niveau du côlon droit: nécrosées et infectées.
• Sténose ulcérée (aspect en virole) dans les segments plus étroits (côlon gauche et transverse).

Microscopie :

Les types histologiques sont les suivants :

• Adénocarcinome : 95% des cas.
• Carcinome colloïde muqueux.
• Carcinome médullaire.
• Carcinomes à cellules en bague à chatons.
• Carcinome adéno squameux.
• Autres : Tumeur carcinoïde, Lymphome.

Ci-dessous la classification simplifiée du cancer colorectal :

5. Bilan d’extension

Plusieurs examens sont nécessaires :

• Scanner Thoraco-abdomino-pelvien à la recherche de métastases hépatiques, pulmonaires…
• Examens spécifiques au bas et moyen rectum:
  • Echo-endoscopie rectale.
  • IRM pelvienne.
• Dosage des marqueurs tumoraux
  • ACE et CA 19-9 : uniquement dans la surveillance post-opératoire après chirurgie curative pour détecter une récidive ou l’apparition de métastase.
• Sans oublier le bilan sanguin général : NFS, glycémie, bilan hépatique, cardiovasculaire….

6. Diagnostic différentiel

Plusieurs diagnostics peuvent mimer un cancer colorectal :

a. Pathologies bénignes du côlon et du rectum

• Polypes colorectaux bénins.
• Diverticulite.
• Hémorroïdes.

b. Maladies inflammatoires et infectieuses

• Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : rectocolite hémorragique, maladie de Crohn.
• Colites infectieuses : bactériennes (Salmonella, Shigella), parasitaires (amibiase).
• Colite ischémique.

c. Tumeurs non épithéliales du côlon : tumeurs stromales, lymphomes digestifs, tumeurs neuroendocrines).

d. Pathologies extra-digestives 

• Compression extrinsèque (Tumeurs ovarienne, utérine, ou cancer prostatique avancé).
• Endométriose digestive : femme jeune, douleurs cycliques avec troubles du transit.

e. Syndrome de l’intestin irritable

7. Traitement

a. Objectif 

• • Résection carcinologique de la tumeur
  • Rétablissement de la continuité digestive
  • Assurer le meilleur confort du patient
  • Éviter les complications et les récidives

Le traitement du cancer colorectal est principalement chirurgical.

b. Côlon et haut du rectum 

• • Chirurgie : laparotomie ou cœlioscopie
  • Hémi colectomie droite/ colectomie transverse / hémi colectomie gauche/ colectomie sigmoïdienne/résection antérieur basse/ proctocolectomie/ colectomie totale
  • Chimiothérapie en fonction de l’histologie

c. Moyen ou bas du rectum

• • Radiothérapie : pour réduire les récidives locales
  • Chirurgie conservatrice des sphincters
  • Chimiothérapie en fonction de l’histologie

8. Surveillance et pronostic

But :

• Surveillance de effets indésirables.
• Détection des complications ou de récidives.
• Aide à la réinsertion (équilibre psychologique, relationnel et professionnel).

Pour le pronostic, Le cancer colorectal est un cancer de bon pronostic lorsqu’il est diagnostiqué à un stade précoce.

9. Conclusion

Le meilleur traitement du cancer colorectal reste préventif et la détection précoce au stade de polype adénomateux.

L’amélioration du pronostic est largement liée aux progrès de l’anesthésie réanimation, des techniques chirurgicales, et la prise en charge pluridisciplinaire.